Aula de Prueba /Area Educación 2017
(AP/AEN 2017 )

PROYECCIONES RADIOGRAFICAS EN EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES

 

EL tema que hoy abordaremos son las proyecciones radiográficas de relevancia para el diagnóstico en el plan de tratamiento en la colocación  de implantes.

Nuestro INTENCIÓN es recordarles  la variedad de proyecciones radiográficas auxiliares complementando el estudio clínico del paciente y remarcar cuales son necesarias de acuerdo a la complejidad del tratamiento.

 Nuestro OBJETIVO es que puedan reconocer cada proyección radiográfica y sus limitaciones al momento de planificar la colocación de implantes que puedan identificar y adecuar las proyecciones radiográficas de acuerdo a la complejidad del tratamiento implantológico  e incorporar  otros elementos de diagnóstico complementando como son los modelos estereolitográficos

Pesentamos este caso clínico.

Concurre a la consulta una paciente de sexo femenino para rehabilitar la zona del 13 desdentada causada por la extracción de la pieza permanente retenida .

Al examen clínico observamos el espacio con un provisorio , la presencia de una marcada perdida de volumen, una gran depresión vestubular ,defecto no solo  estético ya que se perdio la eminencia canina, tambien nos condiciona la colocación de implantes correctamente ubicados.Miremos la figura 1  

                           Imagen1_2.jpgImagen2.jpgImagen3.jpg

La paciente concurre con una radiografia panorámica  donde se puede observar un panorama general  pero con ciertas limitaciones para hacer un diagnostico de la zona a tratar .fig 2

                                             Imagen4.jpgfig 2

Nos preguntamos entonces que proyecciones radiográficas solicitamos para planificar correctamente este caso clínico?? Se necesitaran otros elementos de diagnostico que nos ayuden???


PROYECCIONES RADIOGRAFICAS

El examen radiográfico es indispensable para poder efectuar la colocación de implantes .Con el estudio radiográfico nos permite obtener información relacionada con la cantidad y calidad osea ,es posible localizar con suficiente precisión las estructuras anatómicas que se deben respetar (fosas nasales, seno maxilar, conducto dentario inferior, conducto nasopalatino )

Los estudios radiográficos siempre deben estar relacionados con la magnitud de la información necesaria teniendo en cuenta la minima exposición a las radiaciones ionizantes evitando exámenes inútiles.

Las  proyecciones radiográficas nos brindan información - bidimensionales las RADIOGRAFIAS PERIAPICALES y  la RADIOGRAFIA PANORAMICA (figura 3)  y  3D tridimensionales la TOMOGRAFIA CONVENCIONAL y la TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ EN FORMA DE CONO  (CONE   BEAM) (fig 4)

           Imagen4_2.jpgImagen6.jpg

ORTOPANTMOGRAFIA  fig 3                                                PROYECCION 3D TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM (fig 4)

Recordemos algunos conceptos básicos generales ya  estudiados

  RADIOGRAFIA PERIAPICAL

  La utilización de las radiografías intraorales tradicionales realizadas con la técnica del cono paralelo permite evaluar la calidad osea y la presencia de defectos oseos limitados a 2-3 piezas.Sin embargo no suministran una imagen en conjunto para el diagnostico de defectos oseos importantes o de atrofia de los maxilares .

Las radiografías representan una proyección bidimensional y no suministran información precisa sobre las medidas reales del segmento oseo examinado.                                                                                                                                                                                                                                                          

Es una técnica poco invasiva y su técnica no ofrece grandes dificultades para efectuarla .

En el tratamiento de zonas edentulas con implantes nos brinda información sobre piezas dentarias vecinas su dirección radicular  (fig 5) y relación con el espacio a tratar , relación con estructuras anatómicas vecinas de relevancia (fig 6) , presencia de cuerpos extra;os  , información sobre el espacio mesio distal que

hay a disposición en el área a tratar con implantes y en general sobre la calidad de la cresta y trabeculado oseo

                                                                                  figura 5             Imagen8.jpg

Debemos destacar su importancia en controles tanto  intraoperatorio como postoperatorio.

En el primer caso permite controlar  el paralelismo de los implantes , relación con seno maxilar con conducto dentario inferior por ej       (fig 7)

  figuras 7Imagen24.pngImagen23_2.jpg

En los controles postoperatorios nos brindan información sobre el asentamiento y ajuste protético y  signos de periimplnatitis  (zonas radiolucidas )    (fig 8)

      .Imagen11.jpgfigura 8

RADIOGRAFIA PANORAMICA   ORTOPANTOMOGRAFIA OPT

La radiografía panorámica es un examen de uso común,que utilizamos frecuentemente y es una importante herramienta de diagnóstico. Cubre un área más extensa que los rayos X intraorales convencionales y, como resultado, proporciona información a dosis baja de radiaciones. La OPT evalua bidimensionalmente la mandibula , maxilar superior y piexas dentarias presentes.

A nivel del maxilar superior nos da información sobre la ubicacion y morfología del piso de la nariz y de los senos maxilares y presencia de canal incisal evidente.

A nivel de maxilar infeior documenta relaciones entre la estructura osea y canal mandibular y emergencia del nervio mentoniano.

Sin embargo la OPT plantea un elevado grado de distorsion que representan un verdadero limite de este estudio. Es posible controlar las distorciones con la utilización de elementos radiopacos de los que se conozcan las dimensiones exactas( figura    ). Con la utilización de las técnicas digitales es posible recurrir a mediciones precisas que pueden tornarse útiles en la selección de las longitudes de los implantes a ser utilizadas . Estas distorciones varian de acuerdo a los diferentes sectores en la boca , a nivel molar en sentido vertical la distorcion es aprox del 10 % y en el sector anterior es de un 30 % mientras que en sentido horizontal es del 70% . Es una técnica que nos brinda mucha información pero no es de gran precisión (figura 

                                                            Imagen12.jpg                                     Imagen13_2.jpg

La OPT diagnostica es el estudio de primer nivel  la solicitamos generalmente para una evaluación bidimensional general  evaluar grado de reabsorción , relaciones intermaxilares proceder con el plan de tratamiento inicial y luego continuamos con la  solicitud de estudios radiográficos mas complejos  como las TC estudios radiográficos de segundo nivel que nos aporte mas exactitud y precision

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Para leer mas informacion les recomiendo el siguiente link

La TC es una metodologia diagnostica para imagenes queoriginal3.pdf aprovecha las radiaciones ionizantes (rayos x) y nos permite reproducir secciones  (tomografia) del paciente y elaborar imagenes tridimensionales . Para la produccion de estas imagenes es necesario un elaborador de datos (computarizada).La metodologia sobre la que se basa la TC fue ideada y realizada por el ingeniero ingles Godfrey Hounsfield y el fisico allan Cormack .El primer tomografo computarizado fue producido en 1971 .

                                                                                                     Imagen42.jpg                                     

                   

Los tomografos modernos tienen la caracteristica de realizar la adquisicion de la imagen en espiral >Las imagenes son adquiridas en forma continua con los planos de escaneo que describen una helice alrededor del paciente , obteniendo un escaneo en espiral en pocos segundos .

Los tomógrafos de uso medicinal, ya sean helicoidal o multislice, son de un tamaño mucho mayor, más costosos, y requieren de tiempos mas prolongados para la adquisición de las imágenes. fig
                                                         
figImagen30.jpg                                                                                 Imagen31.jpg  a diferencia de los tomografos computarizado CONE BEAM compuesto por una unidad principal que                                                                                                                                                                                                                incluye la silla y un aparato de rayos x con arco en forma de c
    
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE HAZ CONICO

En el campo de la cirugía maxilofacial la TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ CONICO CTCB , es un TC volumetrica  , el paciente tiene una posicion comoda , la cantidad de  radiaciones es notablemente reducida y los tiempos de adquisicion de la imagen es reducido.Permite una optima definicion del area y de las estructuras de interes y posibilita mediante una tecnica de sustraccion de las imagenes , aislar y visualizar una estructura en forma individual como por ej el nervio alveolar inf.

El aparato esta constituido por dos unidades / la unidad principal y la unidad para los relieves . La unidad principal comprende la silla sobre la que se sienta el pac y un aparato de rayos x con arco en forma de c.El arco en C realiza tres rotaciones alrededor del pac para una deteccion completa .El arco en forma de C esta constituido por una maquina fotografica co amplificador de iamgenes y una fuente de rayos en cono (CONE BEAM) sobre el lado contralateral. En aproximadamente 18 segundos se detecta el cammop de accion que es un volumen cilindrico de 4 x 3 cm .

En la actualidad es un examen esencial para los defectos oseos del complejos maxilofacial como las zonas edentulas para palnificar nuestros implantes.

A nivel de los maxilares lea TC permite observar las estructuras oseas examinadas en los tres planos frontal o coronal . sagital u oblicuo  y horizontal o axial .Las secciones sagitales son las de mayor interes ya que nos permite identificar la morfologia del canal mandibular , nasopalatino,fosas nasales, senos maxilares, espesor ce la cortical osea.A

A traves del estudio densitometrico suministrado por el examen tomogrfaico nos permite evaluar la mienralizacion del hueso.

La tecnologia CONE BEAM  se esta difundiendo con extrema rapidez en nuestro campo odontologico debido a la relacion costo/beneficio y la posible gestion del aparato CTCB en cualquier ambito odontologico .

                                                                                       Imagen34.jpg                                Imagen44.jpg   observamos en estas figuras con exactitud el canal mandibular y senos maxilares 

                                                                                 CUALES SON LAS  UTILIDADES DE LA TOMOGRAFIA CONE BEAM "????

RECONSTRUCCION 3 D

Existen softwares que aplicados a la TC permiten la reconstruccion virtual tridimensional del macizo facial. A partir de estas reconstruciones se realizan plantillas estereolitograficas

                                                                                                                                           sImagen35.jpg

PLANIFICACION